Presentación de Enfermos - Septiembre 2009

INSTITUTO OSCAR MASOTTA
 Delegación Río Gallegos

Sobre la presentación de enfermos

Autor: Ariel San Román

Lo primero ha destacar es que la presentación de sujetos psicóticos es caracterizada como una disciplina, es decir con normas que regulan y ordenan la experiencia teniendo como fin la instrucción. En ella hay una persona que es propuesta por el presentador, es decir, el psicoanalista a cargo de su tratamiento, la cual va a ser interrogada por un entrevistador. Este coloquio tiene lugar en un recinto donde se encuentra un público asistente que observa y escucha el desarrollo del mismo.Por lo general los criterios de selección de los pacientes suelen diferir según los diversos autores. Los mismos, oscilan entre casos difíciles en lo que hace a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico (si bien no grandes delirantes o demencia seniles); que presenten algún fenómeno elemental; gente normal en el sentido de Lacan en tanto afectado por el lenguaje en su condición de parlêtre; sujetos que pudieran beneficiarse terapéuticamente con la presentación en sí; hasta la elección de casos representativos de un tema tratado por un grupo de estudio. El punto central es que la persona elegida no sea tratada por el entrevistador.
Que el entrevistado se encuentre dentro del campo de la psicosis, es un hecho de razón estructural. El motivo fundamental, trata de que el sujeto psicótico es presa del lenguaje tanto como el neurótico y el perverso, pero con la diferencia que él nos enseña de manera ejemplar, por medio de su certeza, sobre el modo particular de inscripción que tuvo en el lenguaje. Es al darle la palabra que se le permite enseñarnos sobre la cualidad de su diferencia, de su alteridad en su relación con el lenguaje. Por ello se sostiene en este dispositivo la trasmisión de un saber por y con la psicosis.
Los objetivos de la presentación no se unifican en un axioma, ya que hay diferentes elementos ha ser tomados en cuenta.
En principios generales, Lacan apunta a la contribución que puede realizar el Psicoanálisis a la
Semiología Psiquiátrica en tanto se procede a partir de un método que privilegia la atención que se le da al discurso del paciente. Es aquí donde se produce la ruptura entre la practica de presentación psiquiátrica y la psicoanalítica. Siguiendo a Soler, la primera manifiesta una función de ilustrar la taxonomía psiquiátrica, es decir, se exhibe un paciente para indicar los diferentes términos psiquiátricos. Es una clínica de la observación, donde se muestra un saber constituido e incuestionable (propio del discurso universitario) que se compone de signos cristalizados, sin una dialéctica que los articule. En esta práctica, se presenta el saber-hacer del médico, donde se reduce al sujeto a la posición de ser un mero objeto de investigación científica, forzándose la palabra del mismo para verificar un saber ya ahí sobre el síntoma.
En cambio, en la presentación de sujetos psicóticos, enmarcada dentro de un ámbito de referencia psicoanalítico, se parte de los obstáculos que se presentan en determinado sujeto, y no de un saber constituido a reafirmar. La subversión del psicoanálisis consiste en el respeto a la dignidad de un sujeto que habla de lo real de su sufrimiento. Al atender la relación que mantiene el ser hablante con sus producciones, se reintroduce la parte subjetiva del paciente en la palabra que éste profiere. Este cambio de perspectiva implica un replanteamiento de la noción de signo y una resignificación del término síntoma, ya que éste es tomado por medio de un dispositivo donde la incidencia del significante produce un efecto sobre el signo coagulado haciéndolo devenir en signo articulado. Por ello que se debe considerar al sujeto que aporta dicho significante, ya que el síntoma solo existe si se completa con la persona del sujeto que lo porta. Cabe recordar aquí, lo inédito del análisis que realiza Freud con respecto a las producciones escritas de Daniel Paul Schreber, ya que investiga minuciosamente el delirio en tanto cumple una función en el sujeto.
Hay que reconocer que en la presentación de sujetos psicóticos se trabaja en función del discurso psicoanalítico, siendo éste puesto a prueba, ya sea en las técnicas de interrogación del sujeto, como en las referencias estructurales que animan la entrevista. Es en la presentación que dicho discurso experimenta sus límites, ya que in situ se está a título de psicoanalista pero no se está ante un analizante; es decir, no en su función. Pero esto no le impide representar un discurso al que el psicótico pueda dirigir su palabra, representar un lugar sin saber previo en el cual el sujeto pueda inscribir su testimonio.
En la presentación, el entrevistador debe esforzarse en lograr una disposición al diálogo por parte del entrevistado, ganándose y manteniendo su confianza para evitar así la instauración de una reticencia pronunciada que reduzca la entrevista a un mero discurso común. Las preguntas deben hacerse con cautela y prudencia, apuntando a aquello que del sentido queda en suspenso, es decir, al enigma a ser descifrado. Se trata de aislar, poner en serie lo que aparece denudado de significaciones, y de llegar a crear nuevos efectos de sentidos.
Buscar la certeza del sujeto, el núcleo de la psicosis va a permitir captar el meollo de la misma: la imposibilidad por parte del sujeto de articular el nudo de lo que se le impone. De esta manera, sobre lo que se trata es de probar la subjetividad del entrevistado, probar aquello que lo sostiene, ya que esto permitiría, eventualmente, hacer que se esboce una demanda en el sujeto. Si bien hay que tener en cuenta que este probar la subjetividad no debe confundirse con cuestionar la misma. No es intención del entrevistador movilizar demasiado la fibra que podría producir el desencadenamiento de una psicosis.
En lo tocante a los efectos terapéuticos de la presentación, hay afinidad en varios autores al sostener que las indicaciones que proporciona la disciplina de la entrevista, sirven de guía para la dirección de la cura. Eric Porge sistematiza los beneficios terapéuticos que puede tener la presentación para el paciente, aclarando que es preciso explicitar cuáles y explicar su porqué en los siguientes puntos:



a- la modificación del diagnóstico –que debe realizarse en términos positivos y no por descarte-, con su eventual incidencia en el tratamiento;
b- que el sujeto sea escuchado, recalcando que puede haber efectos positivos en algunos esquizofrénicos;
c- la acción de una estructura ternaria tiene efectos de reconocimiento de un decir;
d- la aparición de elementos ocultos o no bien ubicados en el discurso del sujeto.

Se pone en relevancia, igualmente, que la posibilidad de un beneficio por parte del entrevistado depende completamente a la transferencia de la persona que quiere presentarlo: la persona a cargo de su tratamiento. El valor de la presentación, aquí reside en obtener, en esa circulación de la transferencia, antes de que se haya precipitado en la persona que pregunta, un tipo de rectificación de las relaciones con lo que es actualmente el mundo.
Lo expuesto no es sin relación a poder delimitar un saber particular con respecto al pronóstico de cada sujeto entrevistado; qué hace a un pronóstico y no a otro, qué hace que sea favorable o desfavorable. El establecimiento del mismo sirve de guía para lo que es el tratamiento singular de cada sujeto entrevistado.
Y ello no se consigue, como ningunos de los puntos enunciados, si la posición del psicoanalista, en la empresa de sostener el diálogo de la presentación, no es sino la de la docta ignorancia. Conjuntamente a ello, debe mantenerse una postura de entera sumisión, pero advertida, a las posiciones subjetivas del paciente. Este es el principio guía que hace a un método de cálculo de sujeto, y el cual introduce la dimensión ética en la experiencia.

El Público en la presentación

Ya se expuso que el rasgo estructural de la presentación de sujetos psicóticos es la presencia de un público en calidad de tercero excluido a la entrevista que se mantiene entre dos.
En cambio, la razón estructural de la asistencia del público, es en tanto éste permite ubicar un punto de referencia, ya que proporciona delimitaciones que escapan al presentador en el momento en que se producen, cooperando con la localización del síntoma y su resolución eventual.
Las normas que regulan su asistencia en el momento de la entrevista se basan en ser simples espectadores y escuchas silenciosos, donde debe tenerse en cuenta que una vez iniciado el diálogo no pueden salir ni entrar del recinto.
Las funciones del publico pueden detallarse del siguiente modo:

a- encarna un tercero que se interpone en una relación dual en a medida que ninguno tiene el dominio;
b- realizar un efecto antipersecutorio, atemperando lo que para el paciente podría manifestarse como saber total de lado del interlocutor;
c- limitar la omnipotencia de quien interroga;
d- escuchar un diálogo (no solicitado especialmente para ver);
e- función de reconocimiento (no de desciframiento) del decir del entrevistado.

Al tener en cuenta el tiempo en la presentación, se puede deslindar dos momentos en la función del público. Un primer momento, en el cual la entrevista se realiza, donde el público opera como una barrera imaginaria entre las dos personas que dialogan, cuya posición es de una terceridad que escucha y registra metódicamente lo que se enuncia. Y un segundo momento, en el cual se interviene retrospectivamente tomando la palabra con respecto al material surgido.
La función de tercero excluido es tanto para con el entrevistador como para el entrevistado. No debe haber complicidad ni connivencia entre el público y los dos actores de la entrevista.
La oportunidad de aportar una semiología original es efectuada a partir de esta inclusión del elemento tercero. Ya que es en el a posteriori de la presentación cuando el público trabaja, desde su modalidad de escucha diferente, sobre el material obtenido de la interlocución; poniendo en cuestión -a partir de sus indagaciones- un saber previamente ya constituido. Esto permite la posibilidad de una nueva inscripción y ordenación de los signos ahí vertidos al situar en primer plano la función del sujeto que los articula.
Se acuerda que es necesario que la asistencia tome una posición al respecto en el momento de discusión, ya que las indicaciones y comentarios por parte de los asistentes permiten una restitución original del signo semiológico como su retorno a la experiencia misma. Por ello que el público, como persona tercera, no debe ser del todo ignorante de la semiología psiquiátrica ya que parte de su función es del orden del registro de datos que vuelven a posteriori a ser integrados a la particularidad del caso en su relación con el síntoma singular del sujeto.
Nuevamente viene a colación la ruptura con el discurso universitario, ya que el signo deja de retornar con un valor de completamiento a un saber constituido. Si partimos del presupuesto básico que en la psicosis el saber está en falla, se evidencia que la presentación de un saber como constituido obtura aquello de lo que el sujeto puede dar cuenta en su decir.
Al mediar entre el sujeto y el entrevistador, una de las funciones se caracteriza por tener un reverso y un anverso. Al limitar la omnipotencia del lado de ese Otro quien interroga, provoca un efecto antipersecutorio del lado del sujeto entrevistado. Esto debido a que al interponerse en la relación dual, donde ninguno de los dos tiene el dominio del público, el dominio pasa por la captura de la palabra que clivará entre aquél que va dirigida y aquél que está destinada (que será el lugar de su realización y que no es manejable por ninguno de los dos interlocutores).
Aquí se evidencia que el entrevistado, hace del público –representado por el entrevistador en el momento del coloquio- depositario de ese nuevo orden del mundo que se le impone, condición, sino de la curación de su estructura, al menos de su apaciguamiento y de un lazo social al otro.
Cabe señalar que la función de reconocimiento de un decir, el cual es un déficit radical en la psicosis, es igualmente una razón de estructura. La presentación de sujetos psicóticos no es una práctica anecdótica, sino un lugar de enunciación donde dicho reconocimiento es una exigencia lógica al dispositivo en sí.

Bibliografía:
Eric Laurent, “Disciplina de la Entrevista con el sujeto psicótico”.
Jacques-Alain Miller, “Enseñanzas de la presentación de enfermos”, en Matemas I; 1987, Ed. Manantial; Bs. As., Argentina.
Guy Clastres, en “Las presentaciones de efermos: buen uso y falsos problemas – mesa redonda”.
Erik Porge, “La presentación de enfermos”.
Fabien Grasser, “La presentación de enfermos en un servicio de psiquiatría de adultos (El psicótico enseña)”.
Jacques Lacan en Victor Lunger, “1970: El comentario de Lacan acerca de la presentación de enfermos”.
Benjamín Domb, “Presentación de enfermos”.
Jorge Jinkis, “Apuntes sobre la presentación de enfermos”.
Francois Leguil, “Entrevista – La presentación de enfermos – El psicoanálisis en el hospital”.